Ученые из клиники «Шарите» в Берлине предложили новый способ лечения красной волчанки

Команда исследователей из университетской клиники «Шарите» совместно с Немецким исследовательским центром ревматизма нашла новый подход в лечении системной красной волчанки. В качестве терапии ученые применили препарат«Даратумумаб», который использовался в лечении рака костного мозга.

Аутоиммунные заболевания

Иммунитет здорового человека работает всегда по одному механизму. При попадании вируса, токсина или микроорганизма в организме вырабатываются клетки защиты: Т-лимфоциты и антитела. Для того чтобы они могли атаковать конкретного неприятеля, клетки должны дифференцироваться и стать специфическими. Т-лимфоциты созревают в вилочковой железе (тимусе), а антитела в так называемых плазматических клетках. После дифференцировки Т-лимфоциты и антитела «запоминают» конкретный патоген и, при его повторном попадании в организм, атакуют.

При аутоиммунных заболеваниях защитные клетки организма «запрограммированы» неверно, поэтому они начинают атаковать здоровые собственные ткани, идентифицируя их как врага. В месте воздействия возникает воспаление: может повышаться температура, возникать припухлость и боль. При постоянном повреждении ткани она начинает разрушаться, а воспаление становится хроническим.

Что представляет собой системная красная волчанка?

Аутоиммунные заболевания объединяют в себе целую группу патологий. Одной из них является системная красная волчанка. Это тяжелое заболевание, которое поражает сразу несколько органов, оставляя свой «след» на суставах, коже лица и слизистой рта, сосудах и сердце, нервной системе, крови и почках. Такое множественное влияние системной красной волчанки обусловлено характером патологического процесса: антитела организма начинают поражать собственную соединительную ткань.

До недавнего времени считалось, что полностью избавиться от этого заболевания невозможно, потому что главный «вредитель» – это иммунная система пациента. Вся терапия сводилась лишь к подавлению иммунитета и снятию симптомов.

Немецкие партнеры «Лечение за рубежом» разработали терапию для лечения системной аутоиммунной красной волчанки

Группа ученых из университетской клиники «Шарите» в Берлине совместно с Немецким исследовательским центром ревматизма успешно применила новый подход в лечении двух пациенток с опасной формой системной красной волчанки. Стандартная терапия не давала результата, а действовать нужно было как можно скорее: болезнь уже серьезно отразилась на почках и сердечно-сосудистой системе добровольцев.

Как работает препарат «Даратумумаб» для лечения красной волчанки?

До начала лечения немецкие ученые провели исследование плазматических клеток, которые неверно программируют антитела при аутоиммунных заболеваниях. На поверхности плазматических клеток в норме всегда присутствует белок CD38.

Оказалось, что у пациентов с системной красной волчанкой количество таких рецепторов-белков в несколько раз больше и они обнаруживаются не только в антителах, но и в Т-лимфоцитах, моче, крови. Таким образом, CD38 является индикатором патологических плазматических клеток и может быть мишенью для их уничтожения.

Препарат «Даратумумаб», который применяли ученые, обычно используют для лечения множественной миеломы. Это злокачественная опухоль, состоящая из плазматических клеток. Лекарство связывается с белками CD38 и разрушает эти клетки. Точно так же препарат действует и при аутоиммунных заболеваниях.

После проведения курса терапии анализ сыворотки крови испытуемых показал заметное снижение уровня патологических антител примерно на 60%. Более того, препарат оказывает положительное влияние и на Т-лимфоциты, которые участвуют в нормальной реакции иммунитета.

У первой пациентки после проведенной терапии снизилось количество белка в моче, что говорит об уменьшении воспаления в почках. ЭКГ показала отсутствие перикардита с улучшением функции сердечного выброса. Более того, выраженность артрита и кожная сыпь полностью исчезли.

Вторая пациентка страдала от гемолитической анемии - состояние, когда эритроциты начинают усиленно разрушаться, а в крови циркулируют токсичные продукты их распада. На четвертой неделе терапии «Даратумумабом» результаты анализа крови пациентки показали полное отсутствие признаков этого патологического состояния. Кроме того, исчезли кожные поражения, а также скелетно-мышечные и кожно-слизистые типичные проявления системной красной волчанки.

Проведенное исследование показало, что «Даратумумаб» прерывает регенерацию так называемых “долгоживущих” плазматических клеток, которые и вырабатывают патологические аутоантитела, повреждающие ткани и органы при системной красной волчанке. Ученые утверждают, что при дальнейших исследованиях будет определена оптимальная схема лечения, совместимость с другими препаратами и получены отдаленные результаты.

Организация лечения и диагностики аутоиммунных заболеваний в клиниках Германии

Университетская клиника «Шарите» в Берлине была основана еще в 1727 году и на сегодняшний день является одним из крупнейших медицинских учреждений в Европе. В «Шарите» проходили обучение и работали больше половины всех немецких лауреатов Нобелевской премии в области медицины и физиологии. Клиника оснащена современным диагностическим и операционным оборудованием.

В настоящий момент в связи с пандемией закрыты границы во многие страны, но это не означает, что пациентам с заболеваниями, требующими безотлагательного лечения, закрыт доступ в европейские клиники. Путешествия с целью лечения возможны при наличиии определенных оснований и необходимых документов.

Туроператор «Лечение за рубежом» может организовать поездку в зарубежные клиники даже в период пандемии. Специалисты компании следят за обновлениями правил пересечения границ и помогут не только подобрать лучшую европейскую клинику, но и собрать необходимые документы и оформить визу.

Если вы хотите получить непредвзятое экспертное мнение о возможностях лечения вашего заболевания, свяжитесь с нами по телефону 8 800 200 49 17 (бесплатная линия) или оставьте заявку на сайте. Первичная консультация врача и анализ медицинских документов проводятся бесплатно и с соблюдением медицинской тайны.

Беременность при системной красной волчанке

Системная красная волчанка (СКВ) – это заболевание, при котором наблюдается диффузное прогрессирующее поражение соединительной ткани и сосудов с аутоиммунным механизмом поражения. СКВ болеют преимущественно женщины (в 4-9 раз чаще мужчин), что связано с гормональными особенностями женского организма, сенсибилизацией аутоантигенами при отторжении функционального слоя эндометрия во время менструации, повышенной склонностью женщин к гиперпродукции глобулинов и участии Х хромосомы в синтезе антител.

Характерна полиморфность симптомов, основными из которых являются:

-поражение кожи (высыпания на коже, чаще на лице в форме бабочки, алопеция);

-поражение суставов (артралгия, артрит); поражение серозных оболочек (плеврит, перикардит, перитонит), поражение сердца может протекать также в виде бородавчатого эндокардита на митральном и трикуспидальном клапанах;

-поражение легких (сосудистая пневмония в результате легочного васкулита, хронические интерстициальные процессы);

-поражение желудочно-кишечного тракта (диспептические явления, отсутствие аппетита, поносы, сосудисто-геморрагические явления в кишечнике, селезенке, поджелудочной железе);

-поражение почек (волчаночный гломерулонефрит);

-нервно-психические расстройства с поражением центральной и периферической нервной системы.

При беременности СКВ протекает в следующих вариантах:

1) обострение заболевания при наступлении беременности (62%).

2) тенденция к ремиссии во 2-м и 3-м триместрах беременности (72,7%).

3) обострение заболевания после аборта (12,5%), в послеродовом периоде и в период окончания лактации (50%).

Если во время беременности развивается ремиссия, то вскоре после родов болезнь возвращается в ту же фазу, в которой она находилась до беременности, или становится еще активнее. Обострение возникает обычно в первые 2 месяца послеродового периода, но не в первые дни или недели, когда женщина находится в родильном доме. Обострение может протекать под видом некоторых послеродовых осложнений: сепсиса, остаточных явлений нефропатии и т.д.

Беременность у больных СКВ представляет определенный риск для матери и для плода, причем влияние беременности на течение заболевания неблагоприятно. Высока частота таких осложнений, как невынашивание беременности, внутриутробной гибели плода, преждевременной отслойки плаценты, поздние токсикозы (в 2-3 раза чаще, чем в популяции). В послеродовом и раннем послеродовом периодах увеличивается частота кровотечений, что связано как с неполноценностью мышечного слоя матки, так и с гематологическими проявлениями СКВ.

Дети, родившиеся от матерей с СКВ, обычно этим заболеванием не страдают и развиваются нормально, несмотря на то, что в крови у них продолжает обнаруживаться трансплацентарно переданный волчаночный фактор. Он обнаруживается в крови плода еще на 12-16 неделе внутриутробного развития, но губительного влияния на плод не оказывает. В редких случаях у плода развивается врожденная полная блокада сердца, связанная с тем, что антинуклеарные антитела могут проходить через плацентарный барьер и поражать проводящую систему сердца. У некоторых детей после рождения возможно появление преходящих признаков геморрагического диатеза, волчаночных элементов на коже, что обусловлено волчаночным фактором; эти явления исчезали после физиологического распада последнего.

Вопрос о сохранении и индивидуальном ведении беременности у пациенток с СКВ решается акушером-гинекологом совместно с терапевтом-ревматологом после соответствующего обследования больной и анализа течения заболевания в каждом конкретном случае. Она противопоказана при остром течении болезни, особенно с поражением почек и сердца, и может быть сохранена у больных с подострым и хроническим течением СКВ при длительном отсутствии клинико-лабораторных признаков активной болезни.

ЭКО у пациенток с СКВ/АФС

Все-таки мой сайт — это площадка для широкого обсуждения, а слишком узкие темы просто будут проигнорированы большинством. Так что такие вопросы лучше решать индивидуально. Например, сочетание биологических препаратов с противоэпилептическими, или же течение ревматоидного артрита у наркомана. Ну вы примерно поняли. Порой мне самой приходится искать литературу на такие «узкие» темы. Или вот ещё: возможность проведения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у пациенток с антифосфолипидным синдромом (АФС) и/или системной красной волчанкой.

Я сначала думала, что это тема частная, но когда получила ещё 2 подобных запроса, я стала внимательно изучать этот вопрос. И вообще сейчас ЭКО довольно распространённая процедура, плюс не будем забывать, что она может проводиться по показаниям со стороны мужчины.

Согласно исследованию, опубликованному в журнале Journal of Rheumatology, экстракорпоральное оплодотворение относительно безопасно и эффективно у женщин с системной красной волчанкой и/или антифосфолипидным синдромом, которые находятся в клинической ремиссии (важно!!).

У женщин с СКВ или АФС гормональные изменения во время беременности могут повышать риск возникновения тромбоза, обострений и осложнений, связанных с самой беременностью. Поскольку ЭКО часто подразумевает гормональную стимуляцию, эта процедура теоретически может повысить риск обострений СКВ и тромбоза.

Исследователи оценили риск развития обострений, осложнений и успех программ ЭКО у женщин с СКВ и/или АФС. В общей сложности 37 женщин с СКВ и/или АФС, которые находились в клинической ремиссии и получали адекватное лечение своего заболевания, прошли суммарно 97 процедур ЭКО. По поводу основного диагноза они чаще всего получали стероиды, гидроксихлорохин, аспирин и низкомолекулярные гепарины.

Все циклы ЭКО проводились под контролем ревматолога. Процент наступления беременности с первого раза составил 28%, а коэффициент рождаемости — 85%. Большинство (70%) женщин, которые прошли процедуру ЭКО, родили по крайней мере 1 здорового ребенка.

«Мы не выявили статистически значимой связи между АФС (или бессимптомным наличием антифосфолипидных антител) и частотой наступления беременности после ЭКО, которая составляла 25% у этих женщин. У женщин без диагноза АФС/СКВ это процент составляет 32. Связь между обнаружением антифосфолипидных антител во время проведения протокола и неблагоприятным исходом беременности является спорной и требует дальнейшего уточнения», — пишут исследователи.

Осложнения наблюдались в 8% от всех проведённых проколов и включали 4 обострения волчанки и 4 тромбоэмболических эпизода. Однако все они наблюдались в циклах, в которые использовали сильную гормональную стимуляцию яичников.

Не было случаев синдрома гиперстимуляции яичников. Исследователи пришли к выводу, что эти осложнения являлись следствием неадекватного лечения основного заболевания после завершения протокола. То есть считались потенциально предотвратимыми. Исследователи наблюдали течение 27 беременностей, полученных в результате успешных протоколов ЭКО. Отмечали 6 легких обострений СКВ и 1 тромбоз глубоких вен. Преждевременные роды имели место у 37% женщин, синдром HELLP (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени и низкий уровень тромбоцитов) в 15% случаев, а преэклампсия — у 7% пациенток.

Резюме
Женщины с СКВ и АФС могут выбирать ЭКО как метод преодоления бесплодия. Безусловно есть опасения, что гормональная стимуляция может повысить риск развития обострений СКВ, тромбоза и осложнений, связанных с самой беременностью.

«Показатели наступления беременности и рождаемости были близки к ожидаемым для населения (28% и 85% соответственно). Эти результаты подтверждают, что ЭКО можно проводить у женщин с СКВ и/или АФС, которые находятся в состоянии ремиссии и получают адекватное лечение».

Конечно, выборка не такая большая, но результаты вполне себе благоприятные.

Я очень злюсь, когда на наших пациентах «ставят крест» и говорят вещи типа «вы не выносите», «ой, да какой вам ребёнок» и т. д. Это сильно подрывает доверие к медицине. Конечно, никто не хочет брать на себя ответственность, но диагноз (АФС или СКВ) НЕ должен стать причиной для отказа в проведении процедуры ЭКО. Я думаю, и сами пациентки знают об этих рисках, и идут на этот риск осознанно. Наша же задача не запугать до смерти, а помочь. Вот и все…

Ведение беременности и родов у пациентки с системной красной волчанкой

Характерная черта современной медицины — большой объем специфической информации и глубина понимания проблемы врачами различных специальностей. Это делает необходимым условием успешной медицинской практики взаимодействие специалистов различного профиля при лечении многих пациентов. Как пример — совместный интерес акушеров-гинекологов и ревматологов к системной красной волчанке (СКВ), обусловленный тем, что этим заболеванием страдают преимущественно женщины детородного возраста, которые хотели бы иметь детей и при этом предпринимают попытки беременеть. Но наличие серьезного хронического заболевания и необходимость постоянного приема лекарств будущей матерью повышают риск неблагоприятного течения заболевания в период беременности и развития ее осложнений.

Все эти риски можно снизить до минимума, если запланировать наступление беременности на фоне отсутствия или снижения активности СКВ, а также тщательно контролировать активность заболевания во время беременности и после родоразрешения. Эти задачи призвано решить сотрудничество наших врачей ревматологов и акушеров-гинекологов, что находит отражение в «историях борьбы» со счастливым финалом — рождением малышей у женщин, которые еще пару десятков лет назад и мечтать не могли о таком счастье.

Клинический случай. Пациентка И., 32 года, в настоящее время наблюдается врачом-ревматологом с диагнозом СКВ. До достижения возраста 28 лет считала себя абсолютно здоровой. В 2015 г. течение первой беременности осложнилось симтомами преэклампсии с прогрессирующей тромбоцитопений (снижения количества тромбоцитов), что потребовало досрочного родоразрешения.

Через несколько месяцев при обследовании по поводу возможной мочевой инфекции был диагностирован тромбоз нижней полой вены, по поводу чего пациентка велась совместно сосудистыми хирургами НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и консультативной гемостазиологической бригады 52-й городской больницы. Как причина данного осложнения была заподозрена и в дальнейшем подтверждена генетическая тромбофилия.

Наследственная тромбофилия — генетически обусловленная предрасположенность к повышенному тромбообразованию. Беременность сопровождается физиологической гиперкоагуляцией, которая представляет собой защитный механизм, препятствующий развитию кровотечений в родах или при угрозе прерывания/прерывании беременности. При наложении этих двух факторов риск тромбозов многократно увеличивается, что может стать причиной множества акушерских осложнений.

Подобранная терапия эффективно купировала тромботическое состояние, но сохранялась тромбоцитопения, никак не укладывающаяся ни в имеющийся диагноз, ни в наблюдаемую клиническую картину.

Пристальное внимание врачей не было напрасным, через некоторое время появились новые симптомы: боли в суставах кистей и стоп, сыпь под воздействием солнечных лучей, продолжало снижаться зрение. После непростого диагностического поиска ревматологами ГКБ № 52 был установлен диагноз СКВ и начато патогенетическое лечение.

Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое аутоиммунное заболевание с поражением соединительной ткани и сосудов, при котором организм начинает реагировать на собственные клетки как на чужеродные образованием иммунных комплексов. Запускается воспалительный процесс, затрагивающий многие органы и системы: почки, легкие, сердце, кожу, суставы, глаза, клетки крови.

В октябре 2018 г. дополнительные задачи поставила наступившая вторая беременность. Появление дополнительных симптомов потребовало диагностических вмешательств и участия других специалистов, в частности, гематологов и офтальмологов. В результате к родам пациентка пришла с диагнозом: системная красная волчанка хронического течения, низкой степени активности с поражением суставов, кожи, системы крови, глаз, АНФ (-), Ат к ДНК (-). АФС-тромбоз нижней полой вены, ВА (+), Наследственная тромбофилия.

Принимая во внимание высокий риск отслойки сетчатки во время естественных родов и наличие рубца на матке, решено родоразрешить пациентку путем планового кесарева сечения. И 14 июля 2019 года в результате плановой операции кесарево сечение родилась живая доношенная девочка 3200г/51см с оценкой по Апгар 7-8 баллов.

Совместное ведение родов и раннего послеродового периода акушерами и ревматологами с привлечением специалистов по проблемам системы свертывания увенчалось успехом. Послеродовой период протекал без осложнений. На 5-е сутки мама и ребенок выписаны домой. Женщина продолжает наблюдаться у ревматолога амбулаторно.

Пациентку наблюдали:
Врач ревматолог, заведующая отделением ревматологии Загребнева А. И.
Врач ревматолог, заведующая КДО ГКБ № 52 Ткаченко С. Н.
Руководитель гематологической службы ГКБ № 52 Мисюрина Е. Н.
Руководитель выездной реанимационной гематологической бригады ГКБ № 52, главный внештатный специалист трансфузиолог Буланов А. Ю.
Зам.главного врача по акушерству и гинекологии Грабовский В. М.
Заведующая родильным домом ГКБ № 52 Кокая. И. Ю.
Врачи акушеры-гинекологи: Осокин И. П., Ефремов А. Н.

Системная красная волчанка и беременность

Давний интерес к проблеме беременности при системной красной волчанке (СКВ) определил тот факт, что заболевание поражает преимущественно женщин детородного возраста. Несколько десятков лет назад существовало неоспоримое мнение, что больные волчанкой не могут иметь детей и при возникновении беременности необходим аборт. Сегодня, к счастью, это не так.

Взгляд в историю

СКВ – хроническое аутоиммунное заболевание соединительных тканей и сосудов, при котором механизм защиты в организме начинает реагировать на собственные клетки как на чужеродные. Это становится причиной запуска воспалительного процесса, влияющего на многие органы: почки, кожу, суставы, сердце, клетки крови и легкие. Тяжелое воспаление может привести к хроническим болям, повреждению тканей и внутренних
органов. СКВ проявляется периодически, но очень редко исчезает полностью. Большинство пациентов испытывают слабые симптомы болезни, которые время от времени сменяются обострениями с резко повышающейся усталостью, лихорадкой, сыпью, болью в суставах, отеками, выпадением волос, повышенной чувствительностью к свету и резкой потерей массы тела. После очередного обострения заболевание переходит в стадию ремиссии. 90% заболевших СКВ составляют молодые женщины. Объясняется это гормональными особенностями женского организма, повышенной склонностью к продукции глобулинов, а также теми процессами, которые происходят в матке во время менструации, – например, это возможное образование аутоантител к отторгающимся клеткам эндометрия.

Один из первых обзоров на тему «СКВ и беременность» был опубликован 60 лет назад – в 1955 г. В нем было проанализировано течение 87 беременностей при СКВ и констатировано, что в 47% случаев в период беременности отмечается обострение заболевания, которое может приводить к смерти пациентки. В течение нескольких десятилетий после того, как был сделан подобный вывод, женщинам с СКВ беременность не рекомендовалась – из-за риска не только обострения заболевания, но и потери плода. Однако улучшение диагностики болезни, разработка современных методов лечения и, как следствие этого, улучшение прогноза заболевания позволили ревматологам пересмотреть свои представления о возможности беременности при СКВ. И сегодня большинство пациенток благополучно вынашивают ребенка. Но для этого требуется решать проблему, так сказать, многопланово, с рассмотрением многих вопросов.

Актуальные задачи

Их немало. Вот основные из них: взаимовлияние СКВ и беременности; влияние заболевания матери на развитие плода и здоровье будущего ребенка; возможность и безопасность применения лекарственных препаратов при беременности; особенности ведения родов у пациенток с СКВ; возможность грудного вскармливания ребенка при СКВ; безопасная контрацепция. Все это врачу и пациентке необходимо обсуждать еще на этапе планирования беременности.

Важный момент заключается в том, что фертильность – способность к зачатию и вынашиванию плода – у больных СКВ, как правило, не страдает. Некоторое снижение фертильности может наблюдаться лишь у пациенток с высокой активностью заболевания (но в этот период наступление беременности и не рекомендуется) или при вынужденной длительной терапии высокими дозами цитотоксических препаратов, например циклофосфана.

Моменты риска

Конечно, наличие серьезного хронического заболевания и необходимость постоянного приема лекарств будущей матерью повышают риск неблагоприятного течения заболевания в период беременности и осложнений последней. В первую очередь рискуют те, кто забеременел в то время, когда болезнь находилась в активной стадии. Риски следующие:
• преэклампсия – высокое артериальное давление и белок в моче характерны для примерно 13% беременных с СКВ (у всех беременных безотносительно диагнозов – от 3 до 8%), к группе риска относятся женщины с волчаночным нефритом;
• выкидыш – им заканчивается около 25% беременностей с СКВ (у всех беременных безотносительно диагнозов – 10–20%);
• преждевременные роды – у матерей с СКВ недоношенными рождаются около 25% детей, причем причиной преждевременного родоразрешения является не только заболевание, но и лекарственная терапия;
• нарушения роста плода – дети матерей с СКВ подвержены более высокому риску внутриутробной задержки роста, примерно в 15% беременностей с СКВ. При преэклампсии, а также при терапии стероидными или иммуносупрессивными препаратами во время беременности риск возрастает;
• образование тромбов в плаценте – у некоторых беременных с СКВ образуются антитела, приводящие к появлению в плаценте кровяных сгустков. Они препятствуют нормальному росту и функционированию плаценты и в итоге замедляют рост ребенка.

Однако все эти риски можно снизить до минимума, если запланировать наступление беременности на фоне отсутствия или снижения активности СКВ: при таком условии обострение наблюдается в 13–18% случаев и проявляется преимущественно кожными изменениями и болями в суставах. Оно не ухудшает исход беременности, которая, как правило, завершается родами в срок и рождением доношенного здорового ребенка. Напротив, если беременность не планируется и наступает при высокой активности болезни, протекающей с поражением почек, сердца, легких, центральной нервной системы, тогда частота обострений повышается до 60–70% и состояние может завершиться либо потерей плода, либо летальным исходом для самой пациентки. К тому же в этих случаях больная вынуждена принимать максимальные дозы глюкокортикоидов и других препаратов, увеличивающих риск лекарственных осложнений, неблагоприятных реакций, преждевременных родов. У таких пациенток поздний токсикоз развивается в 2,8 раза чаще, чем у здоровых беременных, артериальная гипертензия встречается у 37–56% больных, преждевременные роды отмечаются в 19–54% случаев, а частота кесарева сечения достигает 34%.

Опасные антитела

Среди факторов, способных негативно влиять на исход беременности при СКВ, особое значение придается позитивности по Ro/SSA- и/или La/SSB-антителам, которые обнаруживаются у 35% пациенток. Необходимо, планируя беременность, обладать четкой информацией на эту тему. Дело в том, что Ro/La-антитела способны передаваться от матери к плоду через плаценту, начиная с 14-й недели (процесс активизируется с 16–17-й недели), и могут вызывать развитие неонатальной волчанки (НВ). НВ – это редкое, пассивно приобретенное аутоиммунное заболевание, развивающееся у плода и у новорожденного, мать которого позитивна по Ro/La-антителам. Оно может проявляться двумя основными синдромами: поражением кожи и/или сердца (наиболее тяжелое его проявление – полная поперечная блокада сердца), иногда – с другими системными проявлениями. При этом поражение кожи отмечается у 7–16% новорожденных, а сердца – у 2% плодов и новорожденных. Если поражение кожи, нередко провоцируемое проведением ультрафиолетового облучения ребенка по поводу, например, желтухи новорожденного, может проходить самостоятельно, то развитие атриовентрикулярной блокады сердца может стать причиной гибели плода и показанием к досрочным родам
с последующей установкой искусственного водителя ритма у младенца.

Но не все так страшно. Своевременная диагностика этого состояния и необходимая коррекция проводимой терапии способны повлиять на течение и исход беременности. А переданные младенцу материнские антитела исчезают в течение первых 6 месяцев его жизни.

Другим неблагоприятным фактором является присутствие в организме матери антифосфолипидных антител (аФЛ), которые могут приводить к ранней или поздней потере беременности, развитию тяжелого позднего токсикоза беременности (преэклампсии и эклампсии) – состояния, опасного для жизни беременной. Поэтому среди беременных с СКВ в группу повышенного риска осложненного течения заболевания входят не только пациентки с поражением почек и центральной нервной системы, но также больные с сопутствующим антифосфолипидным синдромом (АФС), который диагностируется на основании наличия у пациентки в прошлом артериальных и/или венозных тромбозов, повторных случаев потери беременности и высоко/умеренно позитивных аФЛ.

Все выше сказанное определяет важность планирования беременности при СКВ. Незапланированная беременность, наступившая в период обострения СКВ, может негативно сказаться как на здоровье женщины, отягощая симптомы заболевания, так и на исходе беременности.

Планируем правильно

Итак, планирование беременности рекомендуется в период отсутствия или низкой активности СКВ, длящийся не менее полугода, считая от последнего обострения заболевания, а также на фоне приема низких доз основных лекарств, контролирующих активность болезни.

Прежде всего необходим тщательный контроль состояния беременной, который проводится в тесном контакте ревматолога, акушера-гинеколога (а при необходимости и врачей других специальностей) и пациентки в течение всего периода беременности и первое время после родов. Как правило, при беременности предполагается не менее 3 консультаций врача-ревматолога (по одному визиту в каждом триместре), во время которых проводится осмотр пациентки, сдаются анализы (клинический, биохимический и иммунологический анализ крови, общий анализ мочи, суточный анализ мочи на белок и др.), уточняется и проводится коррекция лекарственной терапии. Часто назначают и дополнительные исследования для контроля роста и развития плода – например, специфический анализ крови «на волчаночный антикоагулянт», помогающий контролировать тяжесть заболевания. Необходимы контроль артериального давления, ультразвуковое исследование для отслеживания роста ребенка, допплерометрия для выявления, соответствует ли норме поток крови через пуповину (особенно актуально в III триместре), фетальный мониторинг плода для проверки пульса ребенка и отслеживания признаков блокады сердца (если беременная имеет анти-Ro и анти-La антитела), нестрессовый тест для измерения частоты сердечных сокращений (ЧСС) ребенка в то время, когда он движется (на последних двух месяцах беременности), биофизический профиль для оценки развития ребенка и для определения, получает ли он достаточное количество кислорода в утробе матери.

При соблюдении перечисленных условий большинство беременностей при СКВ в настоящее время завершается благополучно. Многие женщины могут родить ребенка сами, если были тщательно обследованы и на момент родов не имеют симптомов СКВ. Правда, врачи нередко рекомендуют беременным с СКВ кесарево сечение. Основными показаниями для кесарева сечения могут быть сопутствующий АФС с поражением центральной нервной системы и поражение тазобедренных суставов с нарушением их функции.

Лекарственная терапия

Прием лекарств беременными с СКВ должен проходить с соблюдением двух основных принципов. Во-первых, спектр применяемых препаратов и их дозировки должны быть необходимыми и достаточными для подавления активности заболевания и обеспечения успешного протекания беременности, родов и послеродового периода; во-вторых, препараты должны минимально воздействовать на плод и его развитие.

Препаратами выбора для лечения беременных с СКВ являются преднизолон и метилпреднизолон (предпочтительно в дозах, не превышающих 15 мг/сут). Беременные не должны прекращать прием глюкокортикоидного
препарата (преднизолона или метипреда), и только врач-ревматолог может решить вопрос о дозе этих препаратов, согласно клинико-лабораторным показателям. Необоснованные отмена или изменение дозы чреваты обострениями СКВ или присоединением осложнений – высокого кровяного давления, диабета беременных, рецидивами хронических инфекций.

Исследования последних лет доказали большое значение приема аминохинолиновых препаратов (гидроксихлорохина) в предупреждении обострения СКВ в период беременности и после родов. Прием препарата рекомендуется в течение всей беременности.

Циклофосфан, метотрексат, микофенолата мофетил должны быть отменены до зачатия.

Лекарства с малоизученным действием на развитие беременности, плода и новорожденного (например, белимумаб, ритуксимаб) полностью отменяются.

Отдельного интереса заслуживает вопрос о возможности кормления ребенка грудью. Решается это индивидуально, и, как показывает опыт, при отсутствии активности СКВ и приеме низких доз глюкокортикоидов грудное вскармливание вполне возможно. Важно кормить малыша непосредственно перед приемом препаратов, чтобы он меньше получал их от мамы вместе с молоком.

А вот вопрос контрацепции у больных СКВ изучен недостаточно. Основной используемый метод – барьерный (презерватив, колпачки). Гормональная контрацепция может быть рекомендована лишь при неактивной СКВ и в отсутствие некоторых факторов: обострений СКВ в течение нескольких лет, антифосфолипидных антител в организме, а также высоких доз глюкокортикоидов в лекарственной терапии.

В завершение еще раз хочу подчеркнуть, что планирование беременности при СКВ, динамическое наблюдение у ревматолога и акушера-гинеколога с необходимой коррекцией терапии способствуют улучшению течения болезни в период беременности, успешным родам и последующему грудному вскармливанию. ■

Н.М. Кошелева,
ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой

ПРОФИЛАКТИКА СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Правильное отношение к своему образу жизни во время беременности может помочь предотвратить вспышки заболевания и серьезно увеличить шансы родить здорового ребенка.

• Необходимо чаще и больше отдыхать. Все беременные нуждаются в продолжительном сне, а женщины с СКВ – еще больше.
• Нельзя долго находиться на солнце, особенно в весенне-летний сезон. Ультрафиолетовое излучение может вызвать обострение СКВ. Используйте также солнцезащитную одежду и крем от загара.
• Выполняйте рекомендации врача, не пренебрегайте никакими дополнительными обследованиями, даже если вам они кажутся лишними, так как вы себя чувствуете превосходно. Необходимо постоянно следить за появлением симптомов заболевания.
• Правильно питайтесь. Ешьте фрукты, овощи и цельные зерна – это обязательная часть здоровой диеты. Если у вас повышенное артериальное давление, снижайте количество употребляемой соли. Лучше всего обратиться к диетологу, который составит подробное меню с учетом вашего заболевания. Старайтесь придерживаться его.
• Никогда ничего не меняйте самостоятельно в своей лекарственной терапии.